姓名

单位及职务

政治面貌

联系方式

已兼职情况

兼职单位

名称

职务

兼职单位性质

是否任期制及已兼任届次

起始时间

是否

取酬

取酬

金额

拟兼职情况

兼职单位

名称

职务

兼职单位性质

是否任期制

起始时间

是否

取酬

取酬

金额

兼职

理由

本人签字： （盖章） 年 月 日

所在单位（部门）

意见

单位（部门）主要负责人签字： （盖章） 年 月 日

所在

二级单位党组织

意见

党委（党总支、党工委、直属党支部）书记签字： （盖章） 年 月 日

分管或联系校领导

意见

分管或联系校领导签字： 年 月 日

组织部门

意见

签字： （盖章） 年 月 日

学校党委

意见

（盖章） 年 月 日